jueves, 8 de octubre de 2009

Fisiología de la fecundación, el embarazo, el parto y el nacimiento


Es importante conocer la fisiología de todo este proceso para entender cuáles son las necesidades reales de la especie humana en el momento de dar a luz.
El poder identificar las coincidencias que tenemos con el resto de los mamíferos, ayuda a comprender un proceso que a través de la cultura y la tecnología se ha hecho cada vez más complicado.

1. ¿Qué significa Fisiología?

La fisiología es la rama de las ciencias biológicas que estudia las funciones normales del cuerpo.
Cuando hablamos de lo “fisiológico” estamos hablando de lo que nuestro organismo es capaz de hacer, sin participación de nuestra voluntad, para mantenerse en un equilibrio saludable.
Los procesos fisiológicos ocurren en forma permanente en nuestro organismo sin que tengamos demasiada conciencia de ello. Ejemplos de las funciones fisiológicas son la digestión, la respiración, la circulación sanguínea, etc. Todas ellas dependen la una de la otra y ocurren en forma simultánea.
La fisiología sexual y reproductiva adquiere características particulares en la especie humana, ya que a diferencia de las demás funciones del organismo se encuentra profundamente ligada a las pautas culturales.
La fisiología sexual tanto del hombre como de la mujer tiene por fin establecer vínculos a través de la gratificación.
La fecundación, el embarazo y el parto son también funciones fisiológicas, con la particularidad de que no ocurren permanentemente sino un número limitado de veces en la vida de una mujer.
Su fin es la de perpetuar la especie humana.
La diferenciación entre sexual y reproductivo sirve a los efectos de estudio o abordaje del ser humano con respecto a su facultad de discernir y de elegir libremente en qué momento tener hijos o formar pareja o identificarse con un género.
Desde el punto de vista biológico esta diferenciación entre sexual y reproductivo no existe.
La fisiología sexual y reproductiva es una unidad en la que se comparten los mismos mecanismos estimulantes o inhibitorios.
Durante las relaciones sexuales, el parto, postparto inmediato y lactancia se pone en juego una serie de mecanismos que dependen de un delicado equilibrio hormonal entre la oxitocina, las endorfinas, la adrenalina y la prolactina.
Cuando una mujer se encuentra en trabajo de parto o cuando se excita sexualmente, pone en funcionamiento las estructuras cerebrales más antiguas que conforman el llamado “cerebro primitivo”.
El cerebro primitivo es el que compartimos con el resto de los mamíferos. Es indisociable del sistema endocrino e inmunitario con el que forma complejas redes, soporte de los sistemas de adaptación.
El parto y el sexo están dirigidos por el cerebro primitivo, por lo tanto, no pueden ser controlados sin ser inhibidos.
En un cierto momento del parto las mujeres dan la impresión de desconectarse del mundo, de olvidar lo que aprendieron o leyeron (se sumergen en el planeta parto). Experimentan un cambio en el estado de conciencia como consecuencia de la disminución de la actividad de su corteza cerebral.
Cuando existen inhibiciones en el parto, como en cualquier otra experiencia sexual, éstas se originan en la porción del cerebro que está tan desarrollada en los humanos: “el neocortex” o corteza cerebral.
La reducción de la actividad del neocortex es necesaria para que el parto transcurra fácilmente. Cualquier intento de atraer la atención de la mujer o de estimular su intelecto puede interferir en el progreso del parto.
Los factores que son capaces de inhibir una relación sexual son también los que inhiben al parto.
Hay factores que inhiben el parto por estímulo de la corteza cerebral, como lo son el lenguaje racional, la luz intensa, las interrupciones constantes o la excesiva intervención.
Otros factores inhiben el sexo o el parto por aumentar los niveles de adrenalina como lo hace el frío o el miedo.
Otros factores ponen en juego ambos mecanismos, como la excesiva intervención o interrupciones constantes, la falta de intimidad y el sentirse observada.

2. Papel de las hormonas que intervienen en el acto sexual, parto y lactancia:

A. Oxitocina: Producida por los núcleos supraópticos y para ventricular de la neurohipófisis.
Se la denomina “hormona del amor”. Es una hormona que promueve conductas altruistas, del “olvido de uno mismo”. Y que se segrega durante las relaciones sexuales, parto y lactancia.

• Oxitocina y relaciones sexuales
En el varón, se observa un aumento plasmático en el momento del orgasmo masculino.
En la mujer, la estimulación genital produce aumento de la oxitocina con picos máximos durante los orgasmos.
Esto produce la contractilidad del músculo liso del tracto genital, que facilita el ascenso espermático en busca del óvulo para su fecundación.

• Oxitocina y trabajo de parto
Estimulados por los estrógenos, los receptores de oxitocina del miometrio y tejido decidual alcanzan su máxima concentración en el embarazo de término.
Los niveles plasmáticos de oxitocina no se elevan hasta la fase expulsiva del trabajo de parto (reflejo de Ferguson).

• Oxitocina y conducta maternal
La oxitocina posee efectos sobre el comportamiento en mamíferos, cuando llega al cerebro.
La administración intracerebroventricular de oxitocina a ratas vírgenes ovariectomizadas y cebadas con estrógenos, provoca el rápido comienzo de la conducta maternal completa. De aproximadamente 5 horas de duración (recuperación y agrupamiento de las crías, lameduras, empollamiento y construcción del nido).

• Oxitocina y lactancia
Se libera frente al estimulo de las terminaciones nerviosas de los pezones.
La liberación de oxitocina produce la contracción de los músculos lisos de los conductos mamarios eyectando la leche.

B. Prolactina: Es sintetizada en el lóbulo anterior de la hipófisis, placenta y áreas cerebrales.
También frente al stress, durante el sueño y por acción de la oxitocina.
Se encuentra presente en el líquido amniótico, leche materna y líquido folicular ovárico.
Sus niveles aumentan 20 veces durante el embarazo y la lactancia y decaen a las tres semanas post parto (si no hay lactancia). De lo contrario entre los tres meses a un año.
La prolactina tiene acción sobre el desarrollo de los alvéolos mamarios. Aumenta el volumen de leche y actúa sobre su composición, favoreciendo la producción de ácidos grasos, glucosa y proteínas de la leche (caseína y lactoalbúmina).
También tiene efectos favorecedores de la conducta maternal y, por otro lado, contribuye a la disminución de la libido, al instinto de anidación, al aumento de la ansiedad traducido en la actitud vigilante y falta de sueño profundo que caracteriza a las puérperas.

C. Noradrenalina: Sustancia vinculada con las conductas reactivas al stress (huída-agresión).
Durante el parto, llega a su pico máximo apenas comienza el reflejo de expulsión fetal.
Tiene un importante rol en la relación mamá-bebé en el período inmediato al nacimiento.
En la madre predispone una actitud alerta en el momento del parto. Indispensable para la defensa de su cría.

Los efectos en el recién nacido propician una adaptación fetal a la falta fisiológica de oxígeno durante el período expulsivo del trabajo de parto.
El recién nacido se encuentra alerta en el momento del nacimiento. Sus ojos están abiertos, pupilas dilatadas.
Esto favorece el contacto visual, una característica importante en la relación inicial madre-hijo entre humanos.

D. Endorfinas: Son liberadas frente al dolor, frente a elevadas concentraciones de oxitocina en cerebro y durante el acto sexual.
Las endorfinas estimulan la secreción de prolactina, por lo que el parto y la lactancia no pueden disociarse.
Las endorfinas propician las conductas de apego y dependencia observadas en el vínculo mamá-bebé y con la pareja sexual.
Todas las hormonas liberadas por la madre y el recién nacido, tienen un papel específico en la relación entre ambos.
El reconocimiento de que los complejos mecanismos que regulan la fisiología del parto lo hacen sumamente sensible a las interferencias (característica común con todos los mamíferos), es el primer gran paso hacia una atención adecuada. El cuidar de un entorno favorecedor de las necesidades de la hembra humana y su cría, debería constituir una prioridad para todos los que asisten nacimientos. La actitud de manejar y controlar el parto debería ser cambiada por otra cuya prioridad sea simplemente facilitarlo. Paradójicamente humanizar el parto también significa contemplar las necesidades, que como especie humana, compartimos con otros mamíferos.

3. Fecundación:

Se produce entre los tres días antes hasta los dos días posteriores a la ovulación.
Es la unión del óvulo (célula sexual femenina) con el espermatozoide (célula sexual masculina). Se produce en el tercio externo de la trompa de Falopio.
Una vez fecundado, el óvulo posee la mitad de la información que aporta la madre y la mitad de la información que aporta el padre. Como resultado se obtiene una nueva célula denominada cigotao que comienza a dividirse y multiplicarse. A medida que esto sucede comienza el viaje desde la trompa hasta la cubierta interna del útero (endometrio).
A los cinco días aproximadamente se produce la implantación del embrión. Esto desencadena una serie de cambios hormonales e inmunológicos tendientes a la conservación del embarazo.
El ciclo ovulatorio se detiene y por lo tanto no se produce la menstruación.
A esta altura es común que aparezcan los primeros síntomas de embarazo tales como agrandamiento de las mamas, pezones más sensibles, náuseas y sueño.
Los médicos calculan la fecha probable de parto contando 40 semanas a partir de la última menstruación, aunque la fecundación se produce luego de la ovulación y esta ocurre en la mitad de un ciclo de 28 días.
El período fértil de una mujer con ciclos de 28 días es desde los primeros tres días antes de la ovulación hasta dos días después. El tener relaciones dentro de ese período aumenta las oportunidades de embarazo.

4. Desarrollo fisiológico de un bebé desde su concepción:

Primeras 6 semanas desde la concepción:
Durante la segunda semana de vida aparece una marca oscura en el dorso del embrión que indica la posición de la médula espinal.
A la tercera semana el corazón comienza a latir.
Entre la 6 y 10 semana:
Aparecen los rasgos faciales y los esbozos de pies y manos. Todos los órganos están formados.
Empiezan a formarse los músculos y a las 7 semanas se pueden detectar por ecografía los primeros movimientos.
Entre las 10 y 14 semana:
El sistema nervioso del bebé ya esta desarrollado.
Todos los órganos se encuentran formados y en su sitio. Ahora comienza a crecer y madurar.
El bebé puede tragar el líquido amniótico y lo excreta como orina.
También ejercita su diafragma haciendo movimientos respiratorios que llenan de líquido sus pulmones y los expanden. Puede tener hipo.
Sus huesos son flexibles y cartilaginosos. Se mueve a sacudidas, flexiona brazos y piernas.
Entre semanas 14 a 18:
La piel del bebé es fina y transparente, los huesos comienzan a endurecerse.
Comienza a oír sonidos: la voz de la madre, su corazón y ruidos digestivos.
Al final de este mes su longitud desde la coronilla hasta la cola es de 13.5 cm. y pesa 180 gramos.
Entre semanas 18 a 22:
Se desarrolla el sentido del gusto.
El bebé es sensible al tacto y se moverá en respuesta a cualquier presión ejercida sobre el abdomen.
Sus dientes ya están formados y ocultos en las encías.
Comienzan a desarrollarse los depósitos de grasa especializados en la conservación del calor.
Entre semanas 22 y 26:
Su piel esta cubierta por un fino vello denominado lanugo que irá perdiendo al final de la gestación
Un bebé nacido después de las 24 semanas podría sobrevivir con cuidados intensivos.
Ya es capaz de recordar y aprender: Podrá aprender a reconocer la voz de su padre a partir así como también melodías que escuche a menudo. En el futuro podrá responder emocionalmente a ellas.
Ya desarrolla pautas de sueño y vigilia.
Sus órganos genitales ya están completamente diferenciados aunque los testículos todavía están alojados en la cavidad abdominal.
Semanas 26 a 30:
Se producen grandes cambios en el sistema nervioso: El cerebro se hace más grande, los impulsos nerviosos viajan más deprisa y el bebé ya puede realizar aprendizajes y movimientos cada vez más complejos.
Se acumula grasa debajo de la piel, comienza a controlar la temperatura corporal.
Los testículos descienden hacia el escroto.
Semanas 30 a 34:
Todos sus órganos están plenamente maduros excepto sus pulmones.
Sus ojos son sensibles a la luz, puede enfocar y parpadear.
Semanas 34 a 38:
Al cumplir la semana 38 el bebé está listo para nacer. Este momento corresponde con la semana 40 que calcula el obstetra desde la última menstruación. Su piel está recubierta de una sustancia grasosa (vernix caseoso) que le ayudará a pasar por el canal de parto.
El intestino está lleno de meconio que es una sustancia verde oscura que esta conformada por lanugo y secreciones propias del intestino.
Será la primera deposición que haga (por lo general es dentro de las 24 horas de nacido) aunque también puede que lo haga al final de la semana 38, tiñendo al líquido de un color verde, dándole aspecto de mate cocido.

5. ¿Cómo transcurre un trabajo de parto fisiológico?

Habitualmente lo que se ve en las películas es una mujer embarazada que de pronto rompe bolsa en un lugar insólito y comienza con contracciones dolorosas y al grito de: ¡Ya viene! Todos salen corriendo dando lugar a una serie de acontecimientos caóticos.
El espectador es distraído de la escena del parto y por lo general es mucho más entretenido lo que le sucede a la gente que rodea a la embarazada.
Este cliché cinematográfico colabora o satiriza la creencia extendida en nuestra cultura de que para que las cosas salgan bien hay que apurarse. El parto normal y fisiológico comienza naturalmente de forma suave y progresiva.

La mujer ya ha percibido que su útero se contrae o que se “pone dura la panza” desde el 6º mes de embarazo. Estas contracciones habitualmente no son dolorosas o son acompañadas de una ligera molestia o sensación de tirantez en la parte baja del abdomen. Las primeras contracciones del trabajo de parto en general no pueden diferenciarse del resto de las contracciones percibidas durante el embarazo por lo que no llamarán demasiado la atención a no ser que comiencen a repetirse a intervalos inferiores a la media hora o que la frecuencia sea cada vez mayor. Cuando esto sucede lo único que se requiere es prestar atención, que no es lo mismo que alarmarse como lo hacen los protagonistas de las películas. Algunas veces puede romperse la bolsa espontáneamente y la embarazada siente que comienza a perder líquido o siente como si se hiciera pis. Muchas veces a pesar de que se rompió la bolsa, el parto no comienza porque no se presentan las contracciones. En la gran mayoría de estos casos el parto se desencadena espontáneamente antes de las 48 horas.

Hay que evitar infecciones por gérmenes que puedan ascender desde la vagina hacia el bebé en ese período. Es conveniente evaluar con el médico la necesidad de antibióticos, mantener reposo y no realizar tactos vaginales.

La duración del trabajo de parto es variable en cada mujer. Los libros clásicos de obstetricia hablan de 8 a 12 horas en las primerizas y de 4 a 8 horas en las que ya han tenido hijos.

Aún no están claras cuáles son las bases fisiológicas que desencadenan el parto, sin embargo varias investigaciones coinciden en que tanto el niño por nacer como la madre participarían en su desencadenamiento. Vale decir que hay un “acuerdo”, producto de una comunicación hormonal, bioquímica y mecánica.

Sin embargo hay, otra comunicación que no se puede negar, quizás mucho más sutil y compleja que es la emocional y tiene que ver con los tiempos de cada uno.
Hay un periodo previo al inicio de trabajo de parto franco que los especialistas denominamos preparto.
El preparto es un momento que precede al parto a veces en horas y otras veces en días, en que aparecen contracciones más o menos rítmicas con intensidad y dolor variables. Puede aparecer un dolor que recuerda a los dolores menstruales que va y viene junto con las contracciones y este dolor puede irradiarse hacia la zona del sacro, hacia la vagina o hacia los muslos. Esta modalidad suele ser la más típica pero cada mujer podrá referir sensaciones diferentes.
Por lo general, tiene una duración de 2 a 4 horas, para luego ir desapareciendo espontáneamente o mediante métodos naturales (inmersión en agua caliente) o medicamentosos (analgésicos, antiespasmódicos o útero inhibidores). Este cuadro puede repetirse varias veces en el transcurso de los días previos al parto.

Esta situación suele generar ansiedad ya que a pesar de las contracciones no se produce dilatación del cuello uterino o la misma es muy lenta.

Podría tomarse ese tiempo de incertidumbre, para ir registrando las sensaciones corporales, ver de qué manera se pueden aliviar las molestias y comenzar un contacto con el equipo obstétrico que es el encargado de contener y habilitar los recursos que cada mujer tiene para atravesar este momento que a veces suele ser angustiante.

Muchas mujeres demandan una resolución rápida de la situación o en otros casos el equipo obstétrico no es capaz de contener en forma paciente la carga emocional que acompaña este cuadro. Esto trae aparejado el aumento de la intervención obstétrica y con ello el aumento de la posibilidad de cesárea.

El resultado de esto es que la mujer queda con la creencia de que requirió una cesárea porque no dilataba y esto influye negativamente en su siguiente parto.
Tomarse el tiempo para reconocer los fantasmas que puede disparar el sentir la cercanía al parto y la comunicación fluida con la matrona u obstetra ayuda a que el preparto transcurra con menos nerviosismo.

Es importante aceptar al preparto como una posibilidad de adaptación y no como algo que no termina de ser o que no debería ser.
El reconocimiento de este período por parte de los profesionales y por parte de la mujer que va a dar a luz ayuda a no entrar en estados de ansiedad y angustia innecesarios antes de que comience verdaderamente el parto.
Cuando finalmente comienza el parto, que habitualmente es precedido por el preparto en su menor o mayor duración, se tiene la sensación de progresión. La mujer “siente distinto”, algo cambió con respecto a la intensidad, la frecuencia, la duración o las sensaciones que aparecen durante las contracciones.

El síntoma más típico es la regularidad de la frecuencia de las contracciones y la reducción de esta frecuencia con el correr de las horas. Puede haber contracciones regulares cada 15 minutos que al cabo de una hora se hacen cada 10, luego cada 7, cada 5. Esto no debe ser tomado literalmente porque el ritmo de las contracciones es propio de cada mujer.
La intensidad de las contracciones también es mayor y el dolor también.
Fuera del momento de las contracciones, la mujer puede moverse y volver a hablar sin problemas, como si nada ocurriera. Podríamos decir que “vuelve en sí misma” y conserva su humor habitual, a diferencia de lo que sucede en otros estados de dolor físico no fisiológico (que acompaña a las enfermedades o a los traumatismos).

La duración de cada contracción puede estar entre los 15 o 45 segundos.
Hay síntomas que pueden acompañar al trabajo de parto como: las oleadas de calor durante las contracciones, inapetencia, deseos de orinar o defecar, vómitos o náuseas. Es frecuente la sed y el deseo de bebidas frías.
Es recomendable beber agua a pequeños sorbos para no vomitar.
El correlato a nivel físico son las modificaciones del cuello uterino que se va dilatando progresivamente. Esto raramente puede ser verificado por la mujer ya que requiere de una exploración vaginal. Es la matrona o el obstetra quienes realizan, en la mayoría de los casos, este control.

La actitud corporal que adopta la mujer también es indicativo de que el trabajo ha comenzado: inquietud hasta encontrar una posición que alivia, imposibilidad de continuar el discurso si estaba manteniendo una conversación, actitud distante de su entorno y retraimiento.
Habitualmente, las mujeres prefieren permanecer en un lugar poco iluminado de la casa y alejado del ruido. Es común observar un movimiento de balanceo entre las contracciones si la mujer está sentada o parada.
A nivel emocional puede haber irritabilidad (que habitualmente es descargada con su pareja), intolerancia a los ruidos y a la luz. Puede haber necesidad de estar sola o de que no le hablen ni la toquen o contrariamente necesidad de compañía permanente y sostén corporal durante las contracciones.

¿Cuáles son los síntomas de que se está por producir el parto?
Cuando el parto está por producirse, la mujer puede sentir una gran presión sobre el recto y sus músculos abdominales se contraen involuntariamente. Esto llama reflejo de pujo, lamentablemente no se da en todas las mujeres y son ellas de manera consciente las que pujan al sentir la presión de la cabecita del bebé en la parte baja de la vagina en cada contracción. Debido a que en ese momento hay una gran descarga de adrenalina, la mujer siente un plus de energía repentino. Esta sensación puede venir acompañada de temor y de una gran necesidad de gritar o aferrarse de algo o alguien. O ponerse de pie.
Es importante brindarle confianza serenamente y no obligarla a tomar una posición que no le resulte cómoda para el pujo.
En la inmensa mayoría de los casos las mujeres eligen estar con el tronco erguido y los pies bien apoyados en el suelo o sobre la camilla. El parto vertical es el más fisiológico.
Si los latidos del bebé se encuentran bien no hay ningún apuro que justifique una episiotomía, la cabeza del bebé irá asomando un poco más en cada pujo distendiendo la vagina en forma gradual.

Apenas nace el bebé, se lo coloca sobre el pecho de la madre. Luego de unos minutos, cuando se instaló definitivamente la respiración pulmonar y el cordón cesó de latir, éste se corta. Cuando se respeta el tiempo para que se instale la respiración pulmonar, generalmente los bebés no lloran “vigorosamente”, pues ese pequeño pero importante período de tiempo en que el cordón cesa de latir, sumado al contacto estrecho con su madre, hacen que la primera respiración se produzca en el tiempo en que ya puso en funcionamiento los mecanismos para la respiración fuera del útero, haciendo que el proceso sea menos violento que cortando el cordón inmediatamente.
El corte oportuno o tardío del cordón provee al niño de los depósitos de hierro necesarios para los primeros 6 meses de vida mientras el bebé se alimenta exclusivamente a pecho.
Habitualmente dentro de la media hora de ocurrido el nacimiento la mujer vuelve a sentir contracciones, y la placenta, que era la encargada de nutrir al bebé y que ha dejado de funcionar, finalmente sale al exterior, eso se llama “alumbramiento”. Si es necesario porque ha habido un desgarro o fue requerida una episiotomía, se dan algunos puntos en el periné.
El bebé se tomará su tiempo para prenderse al pezón.
Por lo general, se produce dentro de las primeras dos horas si no fue separado de su madre.

El parto se da por terminado cuando ya ha nacido el bebé y se ha expulsado la placenta (alumbramiento) y se ha esperado por lo menos dos horas (período de post alumbramiento) requeridos para la vigilancia, prevención o resolución de eventuales complicaciones hemorrágicas post parto.
Esto es en lo formalmente asistencial pero en realidad los efectos del parto a nivel fisiológico, tanto en la madre como en el recién nacido, continúan durante las primeras horas del nacimiento.
Ambos están bajo los efectos de la adrenalina, oxitocina, prolactina y endorfinas. Todas estas sustancias favorecerán el “enamoramiento” entre la madre y su bebé, si se les permite permanecer juntos.

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